Блокадами называют аритмии, обусловленные изменением проведения импульса по проводящей системе сердца.
Основными этиологическими факторами в развитии аритмий, в том числе и блокад, являются различные заболевания, лечение которых может привести к излечению аритмий.
Среди них:
Механизм развития блокад связан с изменением проведения электрических сигналов по проводящей системе сердца. Связано это с нарушение функции проводимости по проводящей системе и сократительному миокарду, иногда в проведении импульса по путям, в норме не функционирующим. Полная блокада ведет к возникновению эктопического (нового, из нового очага) ритма. Если нарушено антеградное (от начала к периферии) проведение сигнала, а ретроградное сохранено, то нарушается последовательность сокращения сердца.
Для большей наглядности, чтобы представить всю систему проведения электрических разрядов от самого начала до миокарда, ниже представлены схема устройства проводящей системы сердца:
Соответствие кривых, регистрируемых при ЭКГ и участков проведения импульса по проводящей системе сердца:
Ниже приведены основные типы нарушения проведения импульсов по проводящей системе сердца, клинические признаки, а также электрокардиографические признаки блокад.
Синоаурикулярные блокады – состояния, при которых импульсы автоматических клеток медленнее, чем в норме, проходят через синоаурикулярное соединение или вообще не могут выйти из синоаурикулярного узла.
Различают три степени САБ:
При первой степени пациент жалоб, как правило, не предъявляет и клиники нарушения работы сердца не отмечается.
При второй степени – могут отмечаться головокружения и нарушения сердечного ритма, и даже обморочные состояния.
При третьей степени – также могут отмечаться обморочные состояния, вследствие резко выраженной брадикардии.
Атриовентрикулярная (АВ) блокада возникает либо при ухудшении проведения импульсов на уровне атриовентрикулярного узла, либо на уровне пучка Гиса в системе ножек пучка Гиса.
Данные нарушения возникают при воспалительных и дегенеративных заболеваниях миокарда, при инфаркте миокарда и кардиосклерозе.
Различают следующие типы атриовентрикулярного блока:
При первой и второй степени с периодами Самойлова-Венкебаха клинических проявлений у пациентов в большинстве случаев не отмечается. В этой ситуации важную значимость имеет динамическое наблюдение за данными ЭКГ.
Полная поперечная блокада (атриовентрикулярная блокада третьей степени) характеризуется полным отсутствием проведения импульсов от предсердий к желудочкам. Предсердия возбуждаются из синусного узла, а желудочки – под влиянием электрических импульсов из атриовентрикулярного соединения расположенного ниже места ухудшения проведения электрического сигнала или из центров автоматизма третьего порядка. В этой ситуации возбуждение предсердий и желудочков, а также их сокращение происходит независимо друг от друга. При этом имеется правильный ритм и выше частота сокращений предсердий, чем число сокращений желудочков. Частота сокращений желудочков зависит от локализации водителя ритма. Если оно достигает (или превышает) 45 в минуту, считается, что водитель ритма находится в атриовентрикулярном соединении проводящей системы (проксимальный тип блока). При этом типе путь импульса по желудочкам обычный, поэтому комплекс QRSна ЭКГ не изменен, а расстояние R-R постоянное. Учитывая, что предсердия сокращаются чаще в сравнение с желудочками, то расстояние Р-Р меньше R-R.
В свою очередь полная поперечная блокада может быть преходящей и постоянной, может быть приобретённой и врожденной.
Сочетание полного поперечного блока проведения импульса с мерцанием или трепетанием предсердий именуется синдромом, или феноменом Фредерика. Если происходит замедление сердечного ритма до 20 или еще меньше в одну минуту, тогда возникает потеря сознания с судорогами, связанная с ишемией мозга. И при неоказании своевременной помощи может наступить летальный исход.
Нередко этот тип изменения нормальной проводимости протекает бессимптомно, но чаще больных беспокоят головокружения на фоне редкого сердцебиения, слабость, головокружения. У некоторых пациентов на фоне брадикардии возникают обморочные состояния, сопровождающиеся иногда судорогами(синдром Морганьи-Адамса-Стокса). Часть пациентов отмечают учащенное сердцебиение лишь субъективно, у некоторых возможно повышение систолического артериального давления.
На ЭКГ можно найти подтверждение, что возбуждение предсердий и желудочков происходит независимо друг от друга. В этом случае, при более частых сокращениях предсердий, и сохранении правильного ритма, желудочки сокращаются в пределах 40 в минуту. При неполном нарушении атриовентрикулярной проводимости с помощью ЭКГ устанавливается прохождение только каждого второго и реже – каждого третьего (2:1) или четвертого предсердного импульса (3:1 и т.д.).
Внутрижелудочковые блокады – отмечаются на разных уровнях системы Гиса – Пуркинье. При проксимальном блоке проведения импульса возникают нарушения в пучке Гиса, при дистальных – на уровне правой и левой ножки.
Указанные изменения возникают при ишемической болезни сердца, миокардитах, поражениях клапанного аппарата сердца, кардиомиопатиях. Изменение проводимости правой ножки пучка Гиса может развиться при легочном сердце.
Диагностика основана на характерных изменениях ЭКГ (продолжительность интевала QRS превышает 12 сек, обычно QRS зазубрен; в грудных отведениях удлинено время местной электронегативности). При блоке левой ножки пучка Гиса в грудных отведениях V4 –V6 имеется опоздание по отношению к другим отведениям более чем на 0,05 с. При блокаде правой ножки – в отведениях V1 –V2 больше 0,06 с комплекс расщеплен чаще (М-образно). Зубец S в левых грудных отведениях глубокий и широкий (более 0,04с). Такой же вид он имеет в I, AVL, иногда во II отведении. Сегмент ST в правых грудных отведениях смещен вниз, зубец T отрицательный.
Блокада левой ножки (полная) – представляет собой двухпучковый блок проведения сигнала с одновременным вовлечением передней и задней веток левой ножки. На ЭКГ в отведениях V5 –V6 комплекс QRS представлен широким зубцом R с зазубриной на вершине или колене (восходящем или нисходящем). В грудных отведениях V1–V2регистрируемые желудочковые комплексы представлены QS с широким зубцом S. Ширина комплекса QRS 0,12 с и более (до 0,17 с). Электрическая ось сердца отклонена влево и расположена горизонтально. При неполном нарушении проведения импульса по левой ножке ширина комплекса QRS менее 0,12 с.
Для блока передней ветви левой ножки пучка Гиса характерно резкое отклонение электрической оси сердца влево, для блока задней ветви левой ножки – вправо. Этот тип нарушения проводимости часто сочетается с блокадой правой ножки пучка Гиса. Нередко сочетаются различные виды нарушения проводимости.
Синдром преждевременного возбуждения желудочков – синдром, связанный с имеющимися дополнительными нервными волокнами, по которым распространяется импульс из предсердий в желудочки.
Синдром W-P-Wотмечается у 0,20% населения, причем почти в половине случаев из них имеются различные изменения сердечного ритма, преимущественно суправентрикулярные тахикардии. Могут отмечаться пароксизмы мерцания или трепетания предсердий (около 10% случаев). У каждого четвертого с синдромом W-P-W наблюдаются экстрасистолия, преимущественно суправентрикулярная. Этот синдром чаще встречается у мужчин и может быть обнаружен в любом возрасте. Нередко отмечается семейное предрасположение. Возможно сочетание синдрома W-P-W с врожденными аномалиями сердца. Его появлению способствует нейроциркуляторная дистония и гипертиреоз.
Клинических проявлений этого синдрома у пациентов может не отмечаться. Основной признак синдрома – аритмии. Поэтому до поры до времени для большинства пациентов он протекает скрыто и незаметно.
Проявляется на ЭКГ укороченным интервалом P-Q до 0,08 – 0,11 с и увеличением длины комплекса QRS больше нормы (может быть 0,12 – 0,15 с). В связи с этим комплекс QRS может напоминать блокаду ножки пучка Гиса. В начале комплекса QRS отмечается в виде «лестнички» дополнительная волна (дельта – волна). В зависимости от расположения дельта-волны различается несколько вариантов синдрома:
Положительная дельта-волна в отведении V1- тип А,
Отрицательная дельта-волна в отведении V1- тип Б,
Несмотря на укорочение интервала P-Q и увеличение длины комплекса QRS, общая продолжительность интервала PQRS обычно не выходит за пределы нормальной величины (QRS уширен настолько, насколько укорочен P-Q).
Таким образом, нарушения проведения нервного импульса по проводящей системе сердца с силу врожденных или приобретенных заболеваний, клинически не проявляемые, могут привести к достаточно серьёзным проблемам, а в некоторых ситуациях, как например при АВ-блокаде третьей степени – к смерти пациента, если вовремя не диагностировать и не оказать помощь. Как следует из вышесказанного очень важно при наличии первых симптомов нарушения нормальной работы сердца пройти обследование.
Проект Kardi.ru позволяет выявить на раней стадии и предотвратить развития тяжелых состояний при различных поражениях сердца. Для самоконтроля используется простой в использовании портативный аппарат «Кардиовизор», посредством которого в любой момент и в любом месте можно следить за состоянием своего сердца, вовремя определяя факт наличия патологии и ее прогрессирование, а значит и своевременно обратиться за медицинской помощью, и сохранить собственную жизнь.
Ростислав Жадейко, специально для проекта Kardi.Ru.
