Что не видно на ЭКГ

Болезни сердца и сосудов на сегодняшний день -  наиболее распространённая патология во многих странах мира. Поэтому особое внимание удаляется не только поиску эффективных способов лечения, но и профилактическим мероприятиям, популяризации здорового образа жизни и ранней диагностике. Наиболее простым, доступным и бесспорно информативным методом исследования, которым должен владеть современный кардиолог, считается электрокардиография. В основе данного метода исследования лежит измерение биоэлектрической активности миокарда, которая может рассказать о различных патологиях, связанных с нарушениями сердечного ритма и проводимости, гипертрофией отделов сердца, инфарктом и другими заболеваниями. Электрокардиография имеет ряд неоспоримых преимуществ перед другими современными методами исследования: простота измерения, малые финансовые затраты, большая информативность, не требует хирургического вмешательства. Именно поэтому снятие электрокардиограммы является первым обследованием, которое проводиться пациенту при обращении к врачу кардиологу или при поступлении в медицинское учреждение с жалобами на боли в грудной клетке. Однако не всегда и не все сердечные заболевания можно диагностировать данным способом, к сожалению, ЭКГ-диагностика не совершенна и имеет ряд существенных недостатков.

 

 

Многие заболевания, особенно на ранних этапах развития, плохо видны на электрокардиограмме, потому что сама процедура записи проводиться в течение нескольких минут и не всегда этого времени достаточно, чтобы симптомы проявились в полной мере. Данная проблема вполне разрешима методом мониторирования по Холтеру, когда пациент в течение суток или более, если это необходимо, находиться со специальным прибором, который непрерывно регистрирует показатели сердечной деятельности.

 

Ещё одним существенным недостатком является то, что регистрация ЭКГ происходит в состоянии покоя. А в обычной повседневной жизни часто ли мы пребываем в таком состоянии? Конечно же нет! Наоборот, мы постоянно в движении, подвержены различным физическим нагрузкам или в состоянии эмоционального напряжения, именно в такие моменты наше сердце чаще всего «говорит», что с ним не всё в порядке. Поэтому чтобы достоверно выявить нарушения в работе миокарда, электрокардиограмму более правильно записывать при небольшой физической нагрузке или сразу после неё. Для получения более достоверных показателей принято использовать так называемые «нагрузочные пробы» или велоэргометр, конечно же при этом эффективность и информативность полученных результатов существенно повышается, чем без применения нагрузки.

 

Кроме того, существует целая группа заболеваний сердечно-сосудистой системы, в выявлении которых метод электрокардиографии не является ведущим или не используется вовсе. К таким патологиям относятся новообразования в сердечной мышце, врождённые пороки сердца и нарушения гемодинамики, многие дефекты крупных сосудов.

Новообразования в сердечной мышце принято делить на доброкачественные (миксома, фиброма, рабдомиома) и злокачественные (саркома и лимфома). Опухоль может локализоваться в перикарде, миокарде или эндокарде. Наиболее часто опухоли встречаются в межжелудочковой перегородке или непосредственно в стенке левого желудочка. Опасность новообразований, находящихся в полостях сердца, заключается в том, что они могут провоцировать серьёзные сбои внутрисердечной гемодинамики, которые часто принимают за клапанные пороки. Примечательно то, что метастазы в сердечной мышце встречаются в тридцать раз чаще, чем первичные опухоли сердца. Используя метод ЭКГ, практически невозможно напрямую диагностировать наличие новообразования, возможно лишь отметить некоторые признаки гипертрофии, сердечной недостаточности или нарушений ритма. Более достоверным методом исследования в данном случае считается эхокардиография.

 

Пороки сердца   - это различные аномалии развития миокарда и магистральных сосудов, которые могут формироваться в период внутриутробного развития плода (врождённые пороки) или возникать уже после рождения ребёнка и на протяжении всей жизни вследствие различных травм, негативных воздействий, болезней и так далее (приобретённые пороки). «Пороки сердца» достаточно общее название, которое объединяет целую группу различных патологий, которые в конечном итоге приводят к разнообразны нарушениям гемодинамики, а также существенным сбоям в работе сердечной мышцы и без качественной и своевременной диагностики могут приводить к летальному исходу. Сложность выявления пороков заключается в том, что они могут проявляться различными синдромами: кардиальным, хронической системной гипоксией, синдромом сердечной недостаточности или дыхательными расстройствами. Соответственно при снятии ЭКГ можно увидеть признаки какого-либо из вышеперечисленных синдромов, а не первопричину патологии. В данном случае эхокардиография считается основной методикой, поскольку даёт возможность рассмотреть морфологию порока и установить функциональное состояние сердца в целом.

 

Нарушения гемодинамики носят первичный или вторичный характер в зависимости от причины их вызвавшей. К этой группе заболеваний можно отнести гиперволемию малого круга кровоснабжения с перегрузкой желудочков, недостаточность выброса крови в сосуды, гиповолемию малого круга с одномоментным повышением минутного объёма крови в большом круге, клапанную недостаточность, смешение венозной крови и артериальной, разнообразные формы декомпенсации сердечной деятельности, артериальную гипертензию в верхних сосудах и гипотензию в нижних и другие. Подобные заболевания требуют тщательной комплексной диагностики с применением нескольких методов исследования.

 

 

Ишемическая болезнь сердца связана со снижением кровоснабжения, а, следовательно, и уменьшением поставки кислорода, сердечной мышцы. Чем дольше длится подобное состояние, тем более серьёзны и необратимы последствия для метаболизма кардиомиоцитов, которые в конечном итоге могут привести к инфаркту миокарда. 

 

Неповрежденные и ишемизированные сегменты сердечной мышцы характеризуются различной продолжительностью рефрактерного периода, соответственно, процессы деполяризации и последующей реполяризации протекают асинхронно в неповреждённом и ишемизированном сердце. Как правило, поврежденные зоны возбуждаются значительно позже и в них наблюдается снижение или даже полное отсутствие проводимости импульса. Поэтому главными электрокардиографическими показателями ишемии выступают изменения амплитуды, полярности и формы зубца Т. Примечательно, что положение сегмента RS-T также изменяется и зависит от локализации ишемизированного сегмента исходя их регистрируемого отведения. Самые чёткие изменения можно зарегистрировать именно в тех отведениях, когда непосредственно над зоной ишемии располагаются положительные электроды. Наличие двухфазного Т-зубца может наблюдаться на границе здорового и ишемизированного миокарда.

 

Ишемическая болезнь сердца в ряде случаев плохо диагностируется методом электрокардиографии и этому есть ряд объективных причин. Во-первых, в состоянии покоя (достаточно сложно определить наличие и локализацию ишемизированного участка миокарда; во-вторых, при ЭКГ-исследовании не всегда можно определить характер патологического процесса в так называемых «невидимых» зонах. Это участки миокарда, статус которых отражается недостаточно полно или не отражается совсем в формате 12 общепринятых отведений. Если данный участок становится зоной локализации ишемии, то зарегистрированные на электрокардиографе значения могут трактоваться неоднозначно. Доказано, что в левом желудочке существуют как минимум три «невидимые» зоны: задняя стенка (заднебазальная), передние высокие (базальные) сегменты и «эпигастральный треугольник». Поэтому в диагностике проблемным вопросом считается выявление инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка (заднебазальный инфаркт). Как показывает практика, более половины таких случаев не диагностируется при ЭКГ исследовании. Поскольку характерную для инфаркта картину изменений ЭКГ (неправильный зубец Q, возрастание сегмента RS–T и отрицательный коронарный Т-зубец) возможно получить только, используя дополнительные отведения V7–V9, активные электроды которых должны быть размещены на спине пациента.

 

Конечно, современная медицина не стоит на месте, а динамично развивается, том числе совершенствуются приборы диагностического направления.  Для полноценной оценки функционального состояния сердца, распространенности патологического процесса и определения степени тяжести нарушений важное значение имеет как диагностика изолированных повреждений в какой-то одной «невидимой зоне», так и выявление всех ишемических изменений сердечной мышцы, при сочетанном их поражении, в видимых и невидимых зонах. И если раньше в большинстве случаев диагноз заднебазального инфаркта миокарда ставился по реципрокным изменениям электрокардиограммы, то сегодня диагностические возможности существенно расширены. Устройства для снятия электрокардиограммы, которые представлены в проекте Kardi.ru (Кардиовизор и КардиРу), существенно расширяют функциональные возможности ЭКГ-диагностики, в том числе и в выявлении ишемии миокарда. Преимущества данных приборов состоят в том, что они не являются интерпретаторами ЭКГ, поскольку результат формируется на основе анализа микроколебаний электрокардиографического сигнала. В основу данной технологии положен метод дисперсионного картирования. Благодаря использованию анализа низкоамплитудных колебаний ЭКГ-сигнала, с помощью Кардиовизора можно регистрировать изменения, позволяющие выявить такие виды инфаркта, которые практически не видны при обычном ЭКГ-анализе – это заднестеночные инфаркты. Выявление инфарктов задней стенки левого желудочка производится программой по анализу дисперсионных линий, которые будут отличаться в норме и при патологии.

Приборы прошли ряд технических и клинических испытаний во многих медицинских учреждениях России и за её пределами, которые подтвердили не только соответствие заявленных характеристик, но и выявили неоспоримые преимущества в вопросах повышения диагностической эффективности. (подробнее) Кроме того, проведённое исследование по сопоставлению информативности стандартной электрокардиограммы и ЭКГ, полученной методом дисперсионного картирования, показало значительный прогресс в выявлении ишемии, используя  именно  приборы Кардиовизор и КардиРу (результаты исследования).