Блокада ножек пучка Гиса

Сердечная мышца обладает автономией, проводимостью, сократимостью и относится к возбудимым тканям, то есть волокна миокарда способны генерировать и проводить возбуждение. Именно эта особенность и позволяет нашему сердцу сокращаться и выполнять свою основную функцию –  кровоснабжения всех органов и тканей организма.

Что такое пучок Гиса

Пучок Гиса (ПГ)  – это скопление клеток сердечной проводящей системы около 20 мм длиной, которое располагается под предсердно-желудочковым или  атриовентрикулярным (АВ) узлом и межжелудочковой перегородкой, делится на левую и правую ножки. В свою очередь правая ножка и левая, которая разделяется еще на две ветви соединённые сетью анастомозов, спускаются вниз по обеим сторонам межжелудочковой перегородки. Ножки разделяются в миокарде желудочков на тонкие пучки сердечных проводящих миоцитов (волокна Пуркинье).

 
Ритмические импульсы могут генерироваться только специальными клетками пейсмекера (водителя ритма) и проводящей системы сердца. Таким водителем ритма является синусно-предсердный или синоатриальный (СА) узел, который находится в стенке правого предсердия. Возбуждение от СА узла распространяется  по предсердиям, а затем по проводящей системе импульсы передаются на предсердно-желудочковый узел. По пучку Гиса возбуждение передается от атриовентрикулярного узла на желудочки.

Зачем нужен градиент автоматии

Проводящая система сердца обладает уникальной особенностью – каждая клетка самостоятельно способна генерировать возбуждение. Чем дальше элемент проводящей системы расположен от синусно-предсердного узла, тем ниже его способность самопроизвольно образовывать ритмические импульсы, тем меньше частота сердечных сокращений в минуту времени – это и есть градиент автоматии. Основной источник возбуждения (водитель ритма первого порядка) – это синусно-предсердный узел, который генерирует импульсы с частотой 60-80 в минуту, соответственно сердечный ритм составляет 60-80 ударов в минуту. Если этот участок заблокирован или выходит из строя, тогда водителем ритма становится предсердно-желудочковый узел и частота импульсов снижается до 40-50 в минуту. В случаях, когда функцию генерации возбуждения начинает выполнять пучок Гиса, частота сердечных сокращений не будет превышать 30-40 ударов в минуту. Иногда, при блокаде всех вышележащих отделов, процесс возбуждения может спонтанно возникнуть в клетках волокон Пуркинье, тогда ритм сердца будет очень редким – около 20 ударов в минуту.

Блокада сердца. Типы блокад

Часто сбои в работе сердечнососудистой системы связаны с нарушениями, возникающими в проводящей системе сердца, которые характеризуются снижением или потерей способности различных отделов проводить возбуждение. Тогда говорят о различных вариантах блокады сердца.

  1. левое предсердие;
  2. правое предсердие;
  3. синоатриальный узел (синусно-предсердный);
  4. атриовентрикулярный узел узел (предсердно-желудочковый);
  5. пучок Гиса (предсердно-желудочковый пучок);
  6. правая и левая ножки пучка Гиса;
  7. проводящие мышечные волокна Пуркинье;
  8. левый желудочек;
  9. правый желудочек;
  10. межжелудочковая перегородка.         

В зависимости от локализации места нарушения проводимости различают: синоатриальную, внутрипредсердную, антриовентрикуальную, внутрижелудочковую блокады.

Синоатриальная блокада возникает, когда нарушается проведение электрического импульса от синусового узла к предсердиям. Причиной часто служат воспалительные и дегенеративные изменения в области СА узла (при остром инфаркте миокарда, ревмокардите, миокардитах, кардиосклерозе).

Внутрипредсердная блокада – это нарушение проведения возбуждения по проводящей системе предсердий. Причинами могут являться острый инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз, митральные пороки сердца и другие заболевания.

Антриовентрикулярная блокада происходит вследствие снижения или отсутствия проведения импульса от предсердий к желудочкам.  Развивается при ишемической болезни сердца, ревмокардите, инфаркте, при передозировке сердечных гликозидов, β-адреноблокаторов, хинидина, верапамила.

Внутрижелудочковая блокада развивается, когда нарушения проводящей системы сердца локализуются на любом уровне ниже предсердно-желудочкового узла.  К данному виду относятся и все варианты блокад ножек пучка Гиса. Зачастую данный тип блокад возникает при увеличении размеров сердца, стенозе, пороках сердца, инфаркте, гипертонической болезни.

Какие бывают блокады ножек пучка Гиса

Блокады ножек пучка Гиса характеризуются замедлением или полным прекращением передачи импульса по одной ветви, двум или трём ветвям пучка соответственно. Основываясь  на анатомическом строении пучка Гиса, выделяют однопучковые, двухпучковые и трехпучковые блокады.


1.    Однопучковые блокады происходят при поражении только одной из ветвей пучка Гиса:

2.    Двухпучковые блокады – совместное поражение двух из трёх ветвей пучка Гиса:

3.    Трёхпучковые блокады характеризуются одновременным поражением всех трёх ветвей пучка Гиса.

При любом варианте однопучковой блокады на кардиограмме (ЭКГ) комплекс QRS незначительно расширен, но его ширина находится в пределах верхней границы нормы или немного увеличивается (0,08 — 0,11 сек.) до 0,12 секунд.

Что такое неполная блокада

Неполная блокада возникает,  когда проведение импульса нарушено по одной из ножек пучка Гиса, а вторая или одна из её ветвей функционирует нормально. При этом возбуждение всё же распространяется на миокард обоих желудочков от неповреждённых ветвей, но характеризуется замедлением передачи импульса от левого и правого предсердий к желудочкам или выключением отдельных комплексов желудочковых сокращений, как следствие процесс занимает больше времени, чем в норме.

  1. Когда процесс передачи возбуждения между предсердиями и желудочками по ветвям пучка Гиса замедляется, говорят о неполной блокаде сердца первой степени
  2. В случае, когда не все импульсы передаются из предсердий в желудочки, то у больного присутствует неполная блокада сердца второй степени.
  3. При блокаде третьей степени (полной блокаде сердца) из предсердий в желудочки ни один импульс не проходит, и тогда они начинают сокращаться самостоятельно, с присущей им скоростью 20-40 ударов в минуту.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (БЛПВ)

В этом случае возбуждение поступает к правой и левой сторонам межжелудочковой перегородки по правой и задней ветви левой ножки. На ЭКГ записывается высокий зубец R и глубокий зубец S, суммарный вектор QRS отклоняется вверх и влево. Причинами могут являться острый инфаркт миокарда, приступ стенокардии, миокардиты различной этиологии, идиопатические кардиомиопатии, гипертоническая болезнь, пороки сердца с нагрузкой на левый желудочек. Последствиями могут стать рубцовые изменения переднебоковой стенки левого желудочка, гипертрофия левого желудочка и предсердия, блокада анастомозов между левыми ветвями.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (БЛЗВ)

Импульсы распространяются по передней ветви на переднебоковую стенку левого желудочка. Вектор QRS направлен вверх, вперёд и вправо, что ведёт к записи на ЭКГ начального Q и R, затем средний и конечный векторы QRS отклоняются вниз и в право. На ЭКГ можно увидеть глубокий зубец S и высокий зубец R. Данный тип блокады чаще всего наблюдается при инфаркте миокарда задней стенки левого желудочка и при тромбоэмболии легочной артерии. Вследствие этого могут развиться гипертрофия левого желудочка. Коронарная недостаточность, перегрузка левого предсердия.

Блокада правой ножки пучка Гиса (БПВ)

При блокаде правой ветви возбуждение по левым ветвям передаётся к левой части межжелудочковой перегородки и затем распространяется слева направо по левым ветвям – на левый желудочек и с опозданием на 0,04-0,06 секунд по правому желудочку.  На ЭКГ можно наблюдать уширенный зубец S и высокий широкий зубец R с увеличенной амплитудой. Комплекс QRS имеет форму qRS или rSR происходит  его уширение до 0,12 секунд и более. Данный тип нарушения часто возникает у больных с врождёнными и приобретёнными пороками с перегрузкой правого желудочка, при ишемической болезни сердца, особенно при передних инфарктах миокарда. Впоследствии может развиться гипертрофия левого желудочка.

 

Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛВ)

Возбуждение к миокарду межжелудочковой перегородки приходит только от правой ветви. В левые ветви пучка Гиса возбуждение передаётся ниже места блокирования по сравнению с правым желудочком с опозданием минимум на 0,04-0,06 секунд. Электрическая ось сердца (ЭОС) отклонена влево или расположена горизонтально. QRS в некоторых отведениях имеет форму широкого зубца R c зазубренной или уплощенной вершиной. Ширина комплекса QRS составляет равно 0,12 секунд или больше. Развивается данное отклонение на фоне острого инфаркта миокарда, кардиосклероза, артериальной гипертензии, аортальных пороков сердца и в конечном итоге может приводить к дальнейшему развитию и усугублению патологии сердечнососудистой системы.

Блокада правой ножки совместно с левой передней ветвью пучка Гиса

Этот вариант двухпучковой блокады характеризуется запаздыванием возбуждения правого желудочка и переднебоковой стенки левого желудочка и асинхронностью  передачи импульса  блокированных областей по отношению друг к другу. Запаздывание возбуждения переднебоковой стенки левого желудочка всего 0,01 – 0,03 секунды, а правого желудочка значительно больше (0,05- 0,08). Что хорошо видно на ЭКГ: QRS расширен до 0,12 секунд, зазубрина на восходящем колене S, отрицательный Т и сегмент RS-T смещен вниз от изолинии, ЭОС отклонена влево. Данный тип возникает при инфаркте миокарда передней стенки левого желудочка, при ишемии в этой области ли при некоторых других болезнях сердца. В последствии возникают гипертрофия и патология миокарда левого желудочка, возможны рубцовые изменения в передней стенке, гипертрофия левого предсердия.

Блокада правой ножки совместно с левой задней ветвью пучка Гиса

Передача возбуждения осуществляется через левую переднюю ветвь пучка Гиса к переднебоковым отделам левого желудочка. После чего возбуждение по сократительным волокнам медленно распространяется на правый желудочек. На ЭКГ  наблюдается сочетание признаков блокады правой и левой задней ветви, ЭОС отклонена вправо. Данный вариант отклонения часто развивается на фоне ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда межжелудочковой перегородки или тромбоэмболии легочной артерии. Как следствие может развиться гипертрофия левого предсердия.

Блокада правой ножки и обеих ветвей левой ножки пучка Гиса (атриовентрикулярная блокада дистального уровня)

Проведение импульса нарушено во всех трёх основных ветвях пучка Гиса, в результате может развиться полная атриовентрикулярная блокада, однако если частичная проводимость будет сохранена хотя бы в одной из ветвей – неполная блокада. Характерная особенность – это наличие идиовентрикулярного ритма: малая частота и нередко аритмичность сокращений желудочков вследствие миграции источника автоматизма в желудочках, что нередко сопровождается асистолией различной длительности и появлением мерцания желудочков. При этом могут развиться рубцовые изменения в задней стенке левого желудочка и другие не менее серьёзные нарушения морфологии и физиологии сердца.


 

Ростислав Жадейко, специально для проекта Kardi.Ru.



К списку публикаций